ANRS DREAMM : projet pour réduire le taux de mortalité des personnes vivant avec le VIH et présentant une infection suspectée du système nerveux central

Un tiers des stades avancés d’infection au VIH sont dus aux infections du système nerveux central (SNC). La méningite cryptococcique est la première cause de méningo-encéphalite liée au VIH dans certains pays. Elle est la cause d’environ 15 à 20% des décès liés au VIH (135 900 décès annuels sont recensés dans les pays à ressources limités). Les études démontrent que 70% du taux de mortalité survient dans les 10 semaines qui suivent la détection de la maladie dans les établissements de santé disposant de peu de moyens, car le diagnostic de confirmation des infections du SNC est, entre autres, rarement posé dans les pays à faibles ressources. D’autres raisons peuvent également expliquer ce taux de mortalité important : une communication inopérante entre les services accueillant les patients et les laboratoires de diagnostic – ces derniers étant souvent éloignés géographiquement des services accueillant les patients –, des choix de traitements retardés et/ou inefficaces, un manque d’accès aux tests de diagnostic et aux médicaments antifongiques comme la flucytosine et l’amphotéricine B qui sont essentiels.

Le projet DREAMM, s’inscrit dans la continuité de l’essai ACTA (Advancing Cryptococcal Meningitis Treatment for Africa), promu et financé par le Medical Research Council (MRC) et l’ANRS, dont les résultats ont permis à l’OMS d’adapter les recommandations concernant le traitement de la méningite cryptococcique en intégrant de nouveaux schémas thérapeutiques mieux adaptés pour les pays du Sud par rapport au traitement jusqu’alors de référence chez les patients infectés par le VIH et présentant une cryptococcose neuroméningée.

Selon les équipes scientifiques, il s’agit à leur connaissance, du premier projet scientifique multicentrique de mise en œuvre sur l’infection du SNC liée au VIH. La population étudiée dans le cadre de ce projet comprend des PVVIH de plus de 18 ans présentant un premier épisode d’infection suspectée du SNC.

Méthodologie suivie dans la mise en place du projet

Le design (avant/après) de DREAMM a permis d’évaluer l’impact qu’a eu le projet sur la prise en charge des patients et sur le taux de mortalité dans cinq hôpitaux publics. L’étude est constituée en trois phases (observation, formation et implémentation) :

• Une phase d’observation a été mise en place dans un premier temps afin de mesurer le taux de mortalité à deux semaines et à dix semaines chez 139 patients atteints d’infections du SNC suspectées. En décrivant à partir des données de prise en charge des patients, l’équipe a montré qu’en phase d’observation on comptait 10 % de cas d’infection du CNS confirmés par des tests microbiologiques tandis que lors de la phase d’implémentation, le taux était beaucoup plus important et s’élevait à 77 % de personnes diagnostiquées par confirmation microbiologique.
• Durant la phase de formation, les équipes du projet DREAMM, en collaboration avec le personnel local ont développé un guide de formation en libre accès pour former tout le personnel impliqué dans l’étude afin que, le patient qui arrive à l’hôpital puisse être intégré dans le système de prise en charge, dépisté et mis sous traitement – en accord avec les dernières directives locales et de l’OMS – dans un délai très court.
• 356 participants ont ensuite été inclus dans la phase d’implémentation. Les équipes scientifiques ont mis en place un algorithme de prise en charge des infections du SNC liées au VIH en ayant à disposition des tests de diagnostic rapide (TDR) au chevet du patient ainsi que le traitement recommandé par l’OMS pour la méningite cryptococcique*. Elles ont ensuite évalué l’impact produit par la mise place du nouvel algorithme de dépistage et de l’utilisation du traitement.

Importance du leadership africain hospitalier dans la mise en place de l’étude

L’ensemble du projet ANRS DREAMM a été piloté par des responsables locaux (directeur d’hôpital, responsable de la recherche et de la mise en œuvre, ministère de la santé, etc.). Ces derniers ont élaboré un design d’étude adapté à chacun de leur pays afin que l’algorithme mis en place corresponde à chaque site. Ce choix de mise en œuvre permet aux responsables locaux d’évaluer au mieux l’approche à privilégier pour une mise en place pérenne du projet, mais également pour concevoir et adapter la communication auprès de leurs communautés.

Les résultats préliminaires de cette étude ont été présentés à l’IAS 2021 et à la CROI 2022, les résultats finaux seront également publiés dans un article très prochainement.

*- Traitement utilisé au Cameroun : deux semaines de flucytosine combinée au fluconazole (cf. 2e ligne des directives 2018 de l’OMS, en accord avec les directives du ministère de la Santé).

– Traitement utilisé en Tanzanie et au Malawi : une semaine d’amphotericine B combiné à la flucytosine (1re ligne des directives 2018 de l’OMS).