La conférence de l'IAS c'est pour bientôt !

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Pour se préparer retrouvez les « 3 questions à… »
A travers ces chroniques, nous donnerons chaque semaine la parole à une personnalité de la recherche sur le VIH/sida en France.
De quoi patienter avant la conférence qui se déroulera du 23 au 26 Juillet prochain.

 

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IAS 2017 J-11 - Cette semaine, 3 questions à Annabel Desgrées du Loû, à l’occasion de la sortie de l’ouvrage « Parcours »
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Démographe, directrice de recherche et directrice adjointe du département Santé et sociétés de l’Institut de recherche pour le développement (IRD), laboratoire CEPED, Paris. Elle a dirigé l’étude ANRS Parcours
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Annabel Desgrées du LoûQuelles sont les principales difficultés auxquelles sont confrontés les immigrés africains en France ?

L’étude ANRS Parcours, que nous avons menée en 2012 et 2013, nous a permis d’explorer les parcours de vie de 2500 personnes originaires d’Afrique subsaharienne et représentatives de cette population. Elle montre que les délais pour obtenir les trois éléments de base d’une vie en sécurité — un logement, un titre de séjour stable d’au moins un an et un travail rémunérateur — sont particulièrement longs : en médiane, il est de 6 ans pour les femmes et de 7 ans pour les hommes. Pour un quart d’entre eux, ce délai atteint 11 à 12 ans. Ceci s’observe quel que soit le niveau socio-culturel des personnes à leur arrivée en France. Le délai d’obtention de ces trois éléments de base s’est encore allongé ces dix dernières années, sous l’effet de la crise économique. En d’autres termes, à leur arrivée en France, les immigrés d’Afrique subsaharienne subissent un très long temps de précarité et d’instabilité sociale.

Pourquoi ces difficultés rendent cette population plus vulnérable au VIH ?

Nous avons tout d’abord constaté que, contrairement à une idée reçue, entre un tiers et la moitié des immigrés africains s’infectent par le VIH après leur arrivée en France. C’est la précarité et l’instabilité sociale qui expliquent leur vulnérabilité au VIH, en particulier l’absence de logement et de titre de séjour stable. Cela conduit en effet les personnes à devoir accepter des relations sexuelles « transactionnelles », en échange d’un hébergement par exemple. Dans ce contexte, il est difficile d’imposer de se protéger. Les violences sexuelles sont également fréquentes, en particulier à l’égard des femmes. 

Quelles sont les modes d’intervention à privilégier auprès de cette population ?

Les résultats de l’étude ANRS Parcours nous ont conduits à changer de paradigme concernant les actions prioritaires à mener auprès des immigrés africains. Jusqu’à présent, celles-ci étaient surtout focalisées sur le dépistage. Celui-ci reste essentiel, mais il faut aussi renforcer sensiblement l’information et la prévention à destination de cette population. Les messages doivent être diversifiés, ne pas concerner uniquement le préservatif. Les nouveaux outils de prévention, en particulier la prophylaxie pré-exposition (PrEP), sont encore très peu connus et donc utilisés par les immigrés. Par ailleurs, il est nécessaire d’intervenir sur la précarité. Il existe beaucoup de ressources sociales en France. Mais celles-ci ne sont pas suffisamment connues par cette population. Il faut donc développer l’information sur ces ressources et mieux coordonner les structures qui les proposent.
 

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IAS 2017 J-19 - Cette semaine, 3 questions au Pr Jean-Michel Molina dans le cadre du démarrage de l’étude ANRS Prévenir
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Chef du service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Saint-Louis, Paris AP-HP, investigateur coordinateur de l’étude ANRS PREVENIR
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Quels sont les objectifs de l’étude ANRS Prévenir ?Pr Jean-Michel Molina

Il s’agit d’évaluer le déploiement de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au sein d’une stratégie globale de prévention du VIH à l’échelle de la région Ile-de-France. La PrEP repose sur la prise d’un traitement antirétroviral, soit de façon continue, soit à la demande, c’est-à-dire avant et après un ou plusieurs rapports sexuels. L’essai ANRS Ipergay a montré la très grande efficacité de la PrEP sur le plan individuel ; elle serait voisine de 100 % lorsque le traitement est pris de façon optimale. Il est désormais nécessaire d’en évaluer le bénéfice en termes de santé publique et donc son impact sur l’épidémie du VIH en Ile-de-France, une région particulièrement touchée. L’objectif est donc de parvenir à démontrer qu’une stratégie globale de prévention, basée sur le dépistage régulier de personnes à risque, le traitement immédiat des celles identifiées séropositives, et l’utilisation de la PrEP pour celles qui sont séronégatives, permet d’obtenir une diminution significative du nombre de nouveaux cas d’infection par le VIH chez les personnes les plus à risque. L’étude, qui va durer trois ans, va également nous permettre de caractériser les comportements des personnes vis-à-vis de la prévention et des outils que nous mettons à leur disposition.

Pourquoi est-il nécessaire de renforcer l’offre de prévention avec la PrEP ?

Tout simplement parce que les données d’incidence sur le VIH montrent que le nombre de contaminations n’a toujours pas baissé au cours des dix dernières années en France, en particulier dans les populations les plus à risque. Nous continuons de voir dans les services hospitaliers beaucoup de nouvelles contaminations chez des personnes qui devraient pourtant être informées et se protéger. Avec la PrEP, nous disposons d’un nouvel outil très efficace et complémentaire du préservatif. Il est indispensable de pouvoir le proposer largement aux personnes les plus à risque en espérant ainsi enrayer enfin l’épidémie. C’est ce que vise l’étude ANRS Prévenir dans le cadre d’une évaluation scientifique.

C’est donc une étude très importante pour l’avenir ?

Elle va être déterminante pour la politique de prévention du VIH en France. La preuve en est que de nombreux acteurs sont mobilisés autour de cette étude : la ville de Paris, la région Ile-de-France, Aides, l’AP-HP, Santé Publique France, etc. Il existe un fort consensus sur l’intérêt de ANRS Prévenir. Cette étude va permettre de savoir comment il faut proposer la PrEP aux personnes afin qu’elles l’adoptent. Elle sera aussi l’occasion de reparler de prévention au sens large, de l’utilisation du préservatif en particulier. Ce dernier a en effet l’avantage de protéger aussi des autres infections sexuellement transmissibles. Une meilleure information sur la prévention du VIH reste cruciale alors que trop de gens tendent à penser que la bataille contre le sida est déjà gagnée.

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IAS 2017 J-29 - Cette semaine, 3 questions à Anne-Sophie Beignon
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Chercheuse CNRS en immunologie, spécialiste des vaccins au CNRS dans l’unité 1184 CEA/Inserm/Université Paris Saclay 1184 au CEA de Fontenay-aux-Roses
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Anne-Sophie Beignon

Pourquoi un vaccin contre le VIH est-il nécessaire ?

Depuis le début de l’épidémie, de nombreux progrès ont été obtenus. Les traitements antirétroviraux permettent de contrôler l’infection chez la grande majorité des patients qui les prennent. Mais ce sont des traitements à vie. Récemment, de nouvelles stratégies de prévention ont aussi été développées, comme la prophylaxie pré-exposition. Elles sont efficaces mais pas forcément adaptées pour tout le monde. Dans le même temps, l’épidémie continue. Deux millions de personnes ont été infectées par le VIH dans le monde en 2015, et un million des 36 millions qui vivent avec ce virus sont décédées cette même année. Parvenir à mettre au point un vaccin efficace, qui protège durant toute la vie, serait la meilleure solution pour enrayer l’épidémie à l’échelle de l’humanité.

Quelles sont les difficultés rencontrées pour qu’un tel vaccin existe ?

Elles sont nombreuses. La première tient à l’extrême diversité génétique du VIH. Chez une personne infectée, il mute en permanence, ce qui lui permet d’échapper aux réponses du système immunitaire. Il circule ainsi énormément de VIH différents dans le monde. Une autre difficulté est que le virus se dissémine très rapidement dans l’organisme. L’infection devient ainsi persistante très vite. Enfin, le VIH infecte les cellules du système immunitaire, ce qui perturbe son fonctionnement. Il est ainsi très compliqué de parvenir à lever l’ensemble de ces obstacles. J’ajoute que nous ne disposons pas pour l’infection par le VIH de corrélats immunologiques de protection clairs. Nous n’avons pas d’exemples de personnes contaminées qui auraient éliminé le VIH sans intervention, ce qui nous guiderait sur le type de réponse immunitaire à induire par le vaccin pour obtenir une protection efficace.

Où en sont les recherches à l’heure actuelle ?

La recherche sur le vaccin préventif contre le VIH est très active depuis longtemps. Plus de 400 essais cliniques ont été réalisés jusqu’à présent sur des candidats vaccins. Malheureusement, un seul d’entre eux a montré une efficacité, mais qui était modeste (31% de protection) et qui diminuait avec le temps. Ces dernières années, des anticorps neutralisants à large spectre ont été identifiés et caractérisés. Ils sont capables de reconnaître de nombreuses souches différentes du virus et d’empêcher l’infection in vitro et dans des modèles animaux. On les retrouve chez environ 25% des patients infectés. Mais ces anticorps mettent trop longtemps à apparaître. Les recherches en cours visent à savoir comment apprendre au système immunitaire à fabriquer ces anticorps neutralisants, ceci de façon rapide. Cela constitue un vrai défi. D’autres travaux ont pour objectif d’induire la production de cellules immunitaires capables de détruire les cellules infectées dès l’entrée du virus. Il est probable que le futur vaccin sera une combinaison de ces différentes approches. Les recherches en cours sont en très bonne voie. Mais il est difficile de prédire précisément quand elles aboutiront enfin à un vaccin préventif contre le VIH/sida efficace à 100% et disponible pour tous.

 

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IAS 2017 J-31 - Cette semaine, 3 questions au Pr Françoise Barré-Sinoussi
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Prix Nobel de médecine 2008, membre de l’Académie des sciences, Présidente du Conseil scientifique de l’ANRS
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Pr Françoise Barré-Sinoussi
©Institut Pasteur

Qu’est-ce qui permet d’espérer aujourd’hui un monde sans VIH/sida demain ?

Les recherches engagées depuis le début de l’épidémie ont permis d’obtenir des traitements particulièrement efficaces. Aujourd’hui, une personne séropositive sous traitement a une espérance de vie quasi identique à celle de la population générale. De plus, ces traitements réduisent considérablement la transmission du virus. Le bénéfice est donc à la fois individuel et collectif. Par ailleurs, toute une batterie d’outils de prévention a été élaborée : le dépistage, la circoncision, la prophylaxie pré-exposition, la réduction de risque, sans oublier le préservatif et l’éducation. Leur efficacité a été scientifiquement prouvée. C’est ce qui a conduit l’Onusida à définir son objectif 90-90-90 : 90% des personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut, 90% d’entre elles reçoivent un traitement, 90% des personnes traitées ont une charge virale indétectable. Si cet objectif est atteint en 2020, les simulations prévoient un contrôle de l’épidémie en 2030. Nous avons donc de bonnes raisons d’espérer.

Quels sont les obstacles qui perdurent ?

Désormais que nous disposons d’outils de prévention et de traitements très efficaces, l’enjeu majeur est de permettre leur accès à la plus large échelle possible dans le plus grand nombre de pays à travers le monde. Cela suppose de maintenir et de renforcer les financements et les grands programmes de coopération internationaux. Mais cela nécessite aussi d’améliorer les systèmes de santé, notamment dans les pays à ressources limitées. Les principaux obstacles se situent à ce niveau : sans un système de santé performant, qui s’appuie sur les milieux communautaires et l’ensemble des professionnels de santé, il est difficile d’organiser la prévention et les soins auprès de toutes les populations concernées par le VIH. 

Quels sont les principaux efforts à fournir aujourd’hui ?

Il y a donc un effort très important à produire en termes de santé publique, pour améliorer les réseaux de soins et les systèmes de santé. Pour cela, une forte volonté politique est indispensable, qui malheureusement fait défaut dans certains pays. Par ailleurs, il faut lutter contre la discrimination et la stigmatisation qui persistent à l’encontre de bon nombre de personnes infectées dans le monde et qui freinent leur accès au dépistage et aux soins. Enfin, l’effort de recherche doit être amplifié. L’objectif est de parvenir à des traitements permettant une rémission permanente sans devoir être pris à vie, et bien entendu à enfin disposer d’un vaccin préventif.

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IAS 2017 J-37 - Cette semaine, 3 questions au Pr Jean-François Delfraissy
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Co-président de la conférence IAS 2017 et Conseiller spécial du directeur de l’ANRS
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Pr Jean-François Delfraissy
©Emmanuel Doumic

Qu’attendez-vous de la conférence IAS 2017 qui se tient à Paris du 23 au 26 juillet prochain ?

J’attends d’abord qu’elle soit un succès scientifique sur les grandes questions actuelles de la lutte contre le VIH/sida. La première porte sur le « cure », c’est-à-dire la capacité à éradiquer ou à contrôler le virus. Cela concerne des travaux très fondamentaux, comme la régulation de l’expression du VIH. Il s’agit aussi de toutes les nouvelles approches thérapeutiques, telles que les immunothérapies. La seconde grande question est celle de la prévention et du traitement très précoce, afin de diminuer l’incidence des nouvelles contaminations. Nous avons montré que la prophylaxie pré-exposition fonctionne. Il faut maintenant l’améliorer, au Nord comme au Sud. Il faut également simplifier davantage les traitements. Enfin, la troisième question majeure est le vaccin. Sur le plan fondamental, des progrès importants sont en cours, notamment sur le rôle des anticorps neutralisants. Il faut poursuivre les investissements en cours pour espérer aboutir. Sur toutes ces questions, le mot d’ordre de la conférence sera d’apporter la démonstration que nous pouvons gagner la lutte contre le VIH/sida et qu’il faut continuer de donner à la communauté scientifique les moyens dont elle a besoin pour cela, pour « finir le job ! »

En quoi cette conférence est-elle importante pour la recherche française sur le VIH/sida ?

Pendant une semaine, Paris va être la capitale de la lutte contre l’épidémie. C’est l’occasion de donner une visibilité non seulement à l’Anrs, mais aussi à tous les organismes de recherche de très haut niveau dont nous disposons en France. Notre puissance de frappe en termes de recherche est vraiment très importante. La conférence va permettre de montrer que la recherche française est bien au rendez-vous de tous les enjeux autour du VIH/sida.

La tenue de cette conférence à Paris est-elle l’occasion de réaffirmer l’engagement de la France face à l’épidémie ?

C’est une très belle opportunité car nous sommes face à des changements importants. Je pense à l’arrivée du Président Trump et aux menaces sur le financement de la recherche aux Etats-Unis, au Brexit, à la nomination d’un nouveau directeur à l’OMS, et bien sûr à l’élection d’Emmanuel Macron. Nous sommes en situation de permettre à la France d’exercer un leadership puissant sur le VIH/sida et les maladies émergentes. Nous devons inscrire la lutte contre ces maladies dans une vision de diplomatie sanitaire à l’échelle mondiale. C’est un enjeu majeur des prochaines années. La conférence sera l’opportunité pour les politiques de s’emparer de cet engagement au plus haut niveau.