Transmission mère-enfant du VIH: un traitement préventif réduit le risque d'infection pendant l'allaitement

le 19/11/2015

Les résultats de l’essai PROMISE-PEP ANRS 12174 viennent d’être publiés dans la revue The Lancet. Cette étude montre qu’administrer un traitement prophylactique à un enfant allaité par sa mère infectée par le VIH réduit considérablement le risque d’infection.

A l’occasion de cette publication, le Professeur Philippe Van de Perre et Nicolas Nagot (INSERM U1058, Université de Montpellier 1, Montpellier) répondent à nos questions.

1/ Où en est-on aujourd'hui dans la prévention du risque de transmission de la mère à l'enfant?

Philippe Van de Perre : Depuis juin 2013, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que toutes les femmes enceintes ou allaitantes infectées par le VIH soient sous traitement antirétroviral, ceci quel que soit leur état clinique ou immunologique. Il s’agit de ce que l’OMS appelle l’option B+. L’espoir est d’arriver rapidement à une élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant.

Cependant, encore beaucoup de femmes africaines accouchent sans avoir jamais eu la moindre opportunité de contact médicalisé avec une consultation prénatale. De plus, on constate qu’à peine la moitié des femmes à qui le traitement antirétroviral a été proposé pendant la grossesse ou l’allaitement sont encore sous traitement un an plus tard.

Par ailleurs, le contexte de la grossesse et de l’allaitement ne s’avèrent pas être particulièrement propices à un traitement bien suivi puisque la non observance est deux à trois fois plus fréquente chez les femmes enceintes que chez des adultes en dehors du contexte d’une grossesse.

Enfin, il semble que le traitement maternel, même parfaitement suivi et entrainant donc une absence de détection de la charge virale plasmatique du VIH, n’éradique pas complètement le risque de transmission du VIH par l’allaitement. Une récente méta-analyse a montré que dans cette situation de traitement optimal, le risque résiduel de transmission par l’allaitement est de l’ordre de 0,2% par mois d’allaitement. Comme la durée d’allaitement préconisée par l’OMS est de 12 mois, ce risque résiduel peut être estimé à 2,4% directement attribuable à la transmission par l’allaitement. Le plus vraisemblable est que cette transmission résiduelle soit due à un réservoir viral associé aux cellules du lait maternel, le virus échappant de cette manière à l’effet suppresseur des antirétroviraux.

Aujourd’hui, on peut affirmer que, même si le déploiement de l’option B+ a considérablement élargi l’accès au traitement antirétroviral aux femmes africaines, l’objectif d’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant est loin d’être atteint et ne le sera peut-être jamais à l’aide de l’option B+ seule. La principale cause reste la transmission postnatale, l’allaitement maternel restant incontournable pour le bon développement de l’enfant dans l’immense majorité des pays africains.

2/ Que démontre pour la première fois l'étude ANRS 12174 Promise-Pep?

Nicolas Nagot: L’essai ANRS 12174 s’est intéressé à une autre stratégie de prévention de la transmission du VIH par l’allaitement, la prophylaxie pré-exposition ou PreP, consistant à la protection de l’enfant allaitant par la prise d’une molécule antirétrovirale. L’originalité de l’essai 12174 tient à plusieurs éléments. D’abord, c’est le premier essai qui s’intéresse à une prophylaxie administrée pendant toute la durée préconisée de l’allaitement, c’est-à-dire 12 mois. Jusqu’ici tous les essais n’avaient porté que sur une durée courte, d’un maximum de 6 mois, et ne couvraient donc pas toute la durée de l’exposition de l’enfant au virus.

Ensuite, c’est le premier essai à avoir comparé deux molécules antirétrovirales, la lamivudine et le lopinavir boosté, pour leur effet prophylactique contre la transmission du VIH par le lait maternel. Outre le fait que notre essai a montré qu’il est possible, à l’aide de la PreP, de réduire la transmission du VIH par l’allaitement à des taux jusqu’ici jamais atteints, il a validé la stratégie consistant à administrer une molécule antivirale à l’enfant dans le but de le protéger directement contre l’acquisition du virus : les deux molécules sont d’efficacité égale et sont très bien tolérées.

Cet essai confirme que le risque de transmission par l’allaitement est bien présent, même dans les phases tardives de l’allaitement et donc que la PreP doit bien être administrée pendant toute la durée de l’exposition.

3/ Quelles sont les questions auxquelles la recherche n'a pas encore répondu?

P. Van de Perre : A mon sens, l’étape logique qui fait suite à l’essai ANRS 12174 serait de démontrer si l’option B+ peut être améliorée par une PreP administrée à l’enfant pendant l’allaitement. Le fait que des études pharmacologiques récentes aient démontré que seule une très faible proportion, moins de 5%, des antirétroviraux passant dans le lait maternel se retrouvent effectivement dans le sang de l’enfant allaité, nous autorisent à tester cette stratégie combinée sans risquer de surdosage chez l’enfant. La combinaison de l’option B+ et de la PreP pourrait être la seule stratégie de nature à véritablement éliminer le risque de transmission du VIH par l’allaitement, en annihilant le risque résiduel de transmission et en protégeant les enfants quel que soit le caractère suppressif du traitement antirétroviral de leur mère..

N. Nagot : Un autre élément fondamental sera de comparer les déterminants qui poussent les femmes enceintes ou allaitantes à prendre scrupuleusement leur traitement antirétroviral et ceux qui les poussent à administrer quotidiennement une molécule antirétrovirale à leur enfant pendant l’allaitement. Des données préliminaires de sciences sociales suggèrent que ces « moteurs de l’adhérence » sont très différents selon les situations.

Un autre élément très porteur d’espoir, qui pourrait grandement faciliter la mise en œuvre d’un programme de PreP, consiste en l’avènement de molécules antirétrovirales injectables à très longue durée d’action telles que la rilpivirine, la névirapine ou le carbotégravir. On peut rêver d’une PreP administrée à l’enfant en deux, voire une seule injection au cours de l’allaitement. Malheureusement, l’évaluation de la tolérance et de l’efficacité de ces nouvelles molécules répond à un calendrier qui ne met pas les nouveaux-nés et les jeunes enfants au premier plan et il faudra probablement longtemps avant que de telles évaluations puissent être conduites.

Enfin, il reste toujours pas mal d’inconnues quant aux mécanismes de la transmission du VIH par l’allaitement (pourquoi, à exposition similaire au VIH par l’allaitement, certains enfants s’infectent et d’autres pas ?) et il est important de continuer à articuler recherche clinique, translationelle et fondamentale pour permettre la compréhension fine de ces mécanismes et l’émergence de nouvelles stratégies de prévention.

Référence

Extended pre-exposure prophylaxis with lopinavir–ritonavir versus lamivudine to prevent HIV-1 transmission through breastfeeding up to 50 weeks in infants in Africa (ANRS 12174): a randomised controlled trial

Nicolas Nagot, MD*, Chipepo Kankasa, MD*, James K Tumwine, MD, Nicolas Meda, MD, G Justus Hofmeyr, MD, Roselyne Vallo, MSc, Mwiya Mwiya, MD, Mary Kwagala, MD, Hugues Traore, MD, Amwe Sunday, MD, Mandisa Singata, MSc, Chafye Siuluta, MSc, Eric Some, MD, David Rutagwera, MSc, Desire Neboua, MD, Grace Ndeezi, MD, Debra Jackson, DSc, Valérie Maréchal, PhD, Dorine Neveu, PhD, Ingunn M S Engebretsen, PhD, Carl Lombard, PhD, Stéphane Blanche, MD, Halvor Sommerfelt, MD, Claire Rekacewicz, MD, Thorkild Tylleskär, MD†, Prof Philippe Van de Perre, MD† for the ANRS 12174 Trial Group‡

Voir aussi

Communiqué de presse CROI 2014 : Allaitement : Résultats définitifs d’un essai sur le bénéfice de traiter l’enfant pendant l’allaitement

EDCTP.org: Two HIV paediatric formulas safe and highly effective at protecting infants during breastfeeding up to 12 months after birth